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本期“PCI巡讲”特邀业内专家，共同剖析ESC与ACC的最新研究成果，深入探讨ACS抗栓治疗的新思路、新方法。
2024年7月25日（周四）19:00-20:30重磅推出的“医心有道”内科临床诊疗思维提升项目“PCI巡讲”特邀首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授、范谦教授、首都医科大学附属北京朝阳医院张涓教授、首都医科大学附属北京安贞医院罗亚玮教授、空军特色医学中心苏菲菲教授探讨抗栓治疗在急性冠脉综合征（ACS）管理中的最新进展和更新要点，为临床实践提供重要指导。
图 本期PCI巡讲嘉宾
ACC 2024与动粥热点速递
张涓教授对美国心脏病学会（ACC）2024的热点话题进行了分享。
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张教授首先指出，无论在欧美还是中国，社会经济地位较低、经济收入较低的患者，其心血管疾病发生率可能更严重。我们需要进一步关注和改善社会经济地位较低患者的医疗状况，以实现更公平的医疗资源分配和更高效的医疗服务。ACC 2024上公布的两项研究[1-2]提示经济激励与远程医疗能够推动心血管疾病管理优化。
张涓教授表示，尽管DAPT治疗12个是标准时长，但ACS患者的抗栓方案目前正在逐渐个体化，例如降阶治疗方案的提出。这种趋势表明，临床正在寻求更为高效安全的治疗方式，以更好地满足患者的需求，缩短DAPT疗程的探索有望为ACS患者的治疗带来新的突破和改善。
在Eur Heart J上发表的综述[3]（IF：39.3）汇总了PCI术后无阿司匹林抗血小板策略的相关研究，证明短期DAPT后P2Y12受体抑制剂单药治疗可能降低出血风险，且不增加血栓性或缺血性事件。Global Leaders、TWLIGHT、TICO以及T-PASS等系列研究[4-7]已部分证实了ACS患者（PCI）术后短期DAPT后替格瑞洛单药治疗的可行性。
ACC 2024公布的ULTIMATE DAPT研究[8]则进一步证实了ACS术后患者在接受DAPT 1月后改用替格瑞洛单药抗血小板治疗，相较传统的DAPT，能在降低临床相关出血风险的同时不增加缺血风险。而且该研究中88.1%的患者来自中国，其结果在中国的指导意义更具代表性和适用性，有助于临床医生更好地为患者制定个性化的治疗方案。
此外，IVUS-ACS研究证实ACS患者中与血管造影引导相比，血管内超声（IVUS）引导下PCI降低ACS患者1年靶血管失败（TVF）风险达45%，无程序性心肌梗死（PMI）的TVF也显著降低[9-10]，结合ULTIMATE-DAPT研究亦可以看出，腔内影像的使用能进一步提高DAPT 1个月后替格瑞洛单药抗血小板治疗的安全性。
在斑块管理方面，ACC 2024公布的研究也提供了新视角。其中PREVENT研究发现与单纯最佳药物治疗（OMT）相比，预防性PCI联合OMT治疗冠状动脉易损斑块能显著降低患者TVF风险、降低患者全因死亡、心肌梗死和血运重建风险[11-12]。
接单美工TACTiC研究则证实技术辅助手段能大幅提高瑞舒伐他汀5mg治疗率，胆固醇（LDL-C）降幅高达35.5%[13-14]，这表明在技术辅助的帮助下，通过APP或网络评估，患者可以更简便地获得他汀类药物。这种做法不仅简化了药物获取流程，还为临床提供了有效治疗手段。未来可以考虑将这种技术辅助方式推广，使更多患者能够直接获得他汀类药物，从而在临床上实现更高效的治疗效果。
总体而言，随着医学技术的不断进步和医疗理念的更新，我们期待看到更多针对ACS患者的有效治疗方案的出现。这些方案将更加注重患者的实际需求和治疗效果的优化，为患者带来更好的治疗效果和体验。
2023 ESC ACS指南亮点剖析广州天猫产品建模
范谦教授强调了抗栓治疗在ACS管理中的重要性，并指出《2023年欧洲心脏病学会（ESC）ACS管理指南》[15]在这一领域进行了重要更新。2023年的指南不仅新增了七项推荐，而且与2017年和2020年相比，在抗栓治疗方面发生了两大显著变化，一是P2Y12受体抑制剂预处理的问题，二是单抗策略。
| ACS患者抗栓治疗方案的流程
关于围术期抗凝药物治疗，指南建议侵入治疗后立即停用肠外抗凝，将普通肝素作为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的标准治疗方案，但有更多的证据证实依诺肝素/比伐芦定的替代价值。
关于抗血小板药物的选择，指南建议将包括阿司匹林和新型P2Y12受体抑制剂[替格瑞洛或普拉格雷（普拉格雷未在中国获批）]在内的双联抗血小板治疗（DAPT）作为ACS患者的首选策略（I类推荐）。只有在替格瑞洛/普拉格雷有禁忌症或无法获取时，指南才推荐在某些高出血风险患者中使用氯吡格雷。无论ACS患者采用何种治疗策略，替格瑞洛均为指南I类推荐。
图 2023 ESC ACS指南抗血小板药物推荐
范谦教授表示，氯吡格雷必须通过CYP450酶代谢生成活性代谢物来抑制血小板聚集，部分CYP450酶是多态性的或受其他药物抑制，因此不是所有患者都能获得充分的血小板抑制。在临床实践中，氯吡格雷的疗效因人而异，对比之下，替格瑞洛是更优选择，获得了指南的I类推荐。
在抗血小板治疗预处理方面，范谦教授强调我们不能照搬欧美指南，需要根据国内临床实践进行个体化处理。不同于国外指南不建议抗血小板预治疗，中国DAPT共识[16]建议结合NSTE-ACS患者缺血急缓程度，在排除主动脉夹层/脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可以考虑尽早给予替格瑞洛预治疗。
| 个体化抗血小板疗程
针对DAPT的疗程问题2023 ESC ACS指南提出了更加灵活和个性化的建议。对于不同风险层级的患者，指南给出了具体的治疗时长和药物选择建议，旨在平衡缺血与出血风险。在缩短DAPT时长的推荐方面，指南首次更新将缩短DAPT疗程至3-6个月，后续进行单抗治疗，并明确推荐P2Y12受体抑制剂。范谦教授表示这也是指南首次明确提出缩短DAPT后单抗药物更优先推荐P2Y12受体抑制剂而不是阿司匹林。
图 2023ESC ACS指南对单抗策略的建议
另外，指南不推荐在ACS事件发生后的前30天内实施抗血小板的降阶治疗，因为ACS之后一个月内血栓风险最高。延长治疗可以考虑用P2Y12受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林长期治疗的替代方案。
范谦教授总结表示，无论ACS患者计划治疗策略如何，替格瑞洛均为指南I类推荐，且新增行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的DAPT推荐。基于研究证实相比氯吡格雷，替格瑞洛高效抗栓，减少心血管事件的同时不增加出血风险。指南还释放出P2Y12受体抑制剂ACS治疗中地位逐渐增强的信号。
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《2023年ESC ACS管理指南》[15]在抗栓治疗领域的更新和推荐为临床实践提供了更为全面和科学的指导。通过引入P2Y12受体抑制剂预处理、优化单抗治疗策略以及强调个体化诊疗原则等措施，指南旨在提高ACS患者的治疗效果和生存质量。未来，随着更多临床证据的积累和研究的深入，抗栓治疗策略将进一步完善和优化，为更多患者带来福音。
黄榕翀教授表示，在抗栓药物的应用上，我们需遵循两个核心原则，首先，必须全面评估患者的风险；其次，针对不同出血和缺血状况的患者群体，需制定个性化的治疗时长和强度。此外广州天猫产品建模，对于降阶治疗，指南提出了新颖的观点，强调无论是升阶治疗还是降阶治疗，其选择均应以患者的风险状况为基准，确保治疗方案的精准性和有效性。
讨论环节
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罗亚玮教授指出，目前抗栓治疗的总体趋势是致力于探索缩短双抗治疗时间以及单抗的药物选择，因为出血问题仍然是一个重要考量。患者群体主要可以划分为两类：一类是相对稳定的患者，另一类是ACS患者。对于ACS患者，普遍观点认为无论是否接受介入手术，都应维持较长的双抗治疗时间。然而，对于高风险患者，我们可能会考虑缩短双抗时间。但总体而言，ACS患者应尽量完成标准的双抗治疗周期。对于稳定性心绞痛患者，临床上已经开始尝试在半年后将双抗治疗转换为单抗治疗，特别是针对极高风险人群。
此外，根据临床数据可知，氯吡格雷的个体差异确实较大，抗板不达标的患者比例较高。关于ACS患者的治疗，指南明确指出普拉格雷和替格瑞洛在疗效上优于氯吡格雷。因此，在可选情况下，我们应优先为ACS患者选择替格瑞洛。关于双抗时间的缩短，韩国和日本的专家已经进行了小规模的研究，网店装修探讨了将双抗时间缩短至3个月或6个月的可能性。大多数设计都选择了3个月作为研究周期，并且大多取得了理想的结果，这次ULTIMATE DAPT研究结果进一步佐证了替格瑞洛单药的获益。
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对于稳定心绞痛患者，尤其是结构相对简单的患者，未来双抗时间缩短的可能性是值得探讨的。尽管目前的研究仍属于非随机对照试验，存在一定的潜在风险，但我相信随着研究的深入和技术的进步，这一设想有望实现。最后，要强调的是对于80岁以上的高龄老人，我们在制定治疗方案时应更加谨慎和个体化。
外科医生在治疗搭桥病人时也逐渐认识到早期使用双抗药物的重要性，能减少术后血栓事件。外科医生现在更重视药物治疗，认为经过药物调整的病人康复更快，术后恢复情况更好。未来，双抗治疗的新市场可能更多在心外科而非内科。内科正在减负，而心外科将逐渐成为双抗治疗的新领域。
总的来说，随着支架技术和药物的不断进步，我们有望为未来的患者提供更优化的治疗方案，减少双抗药物的使用并降低出血风险。关于出血风险的问题，必须明确指出，高龄患者的出血风险相较于年轻患者确实会更高。观察发现，部分出血病例确实集中在高龄患者群体中。因此，对于80岁及以上的高龄患者，我们在治疗策略上应保持更为审慎的态度，避免过度激进的治疗方式。
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苏菲菲教授表示，今天的会议展现了各领域专家对最新指南与循证证据的深刻洞察与精准总结，使我们得以全面而深入地领略当前的学术前沿。对于医疗从业者而言，技术层面的传授与继承不可或缺，但更为重要的是基于临床循证证据的合理用药与治疗方案制定。这一过程中，大量的临床实验与对比研究为我们提供了宝贵的参考与指导。
以介入手术中的支架与球囊扩张为例，从最初的单纯球囊扩张到裸支架的应用，再到药物涂层支架的出现，每一步都凝聚了医学研究的智慧与汗水。药物涂层支架通过抑制内皮细胞增生，有效降低了支架内再狭窄的风险，但同时也带来了内皮恢复延迟的问题。这一发现促使我们更加关注双联抗血小板治疗的时间节点，以确保内皮细胞的完整性与血管的稳定性。
此外，关于抗血小板预治疗方案也是临床所关注的内容，在具体实施时，我们或许还需进一步探索与理解。但无论如何，我们都应基于患者的具体情况与临床证据来制定个性化的治疗方案。目前双联抗血小板治疗的主流研究趋势倾向于逐步缩短治疗时间，随着治疗经验的积累，我们意识到出血风险亦随之增加。若单联治疗能有效预防缺血性心血管疾病事件，这将是一个积极的发展趋势及优选方案，患者依从性亦会显著提升。
关于如何逐步缩短治疗时间，需根据患者的个体化情况而定。在既往的临床研究中，我们已观察到多种情况，如轻微出血（如鼻出血、结膜充血等），通常建议患者控制好可控危险因素，如高血压、糖尿病，以降低出血风险。对于消化道出血、血尿或具有明显出血倾向的患者，我们可能会考虑减少药物剂量或转换为单联治疗，这是临床实践中的个体化治疗趋势。
关于降阶与缩短治疗时间的普适性，大家其实更多持有谨慎态度，尤其是在当前医疗改革与药物集采的背景下，药物浓度、生产工艺等因素均构成复杂考量。若真实世界研究中的药物剂量、含量、剂型及工艺完全相似，我们或可更自信地采取降阶或缩短治疗时间的措施。在面对患者出血等紧急情况时，通过调整双联抗血小板治疗时间或采取降阶治疗策略，同样能够取得良好的治疗效果。特别是多项研究倾向于探索缩短DAPT治疗时间并持续单抗治疗，尤其是将阿司匹林替换为P2Y12受体抑制剂如替格瑞洛，其单药治疗效果已得到广泛认可。
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但国内医生往往因繁重的日常工作而难以全身心投入临床实验。我们应当鼓励医生将更多精力投入到临床研究中，通过科学严谨的实验设计，探索出适合中国国情的治疗方法。这样做不仅能够提升我们的医疗水平，还能够为医保节省开支。因此，我认为未来的发展方向应当是加大临床研究力度，将更多的资源和智慧投入到这一领域中去。这既是我们对医学事业的贡献，也是对患者和社会的负责。
总结
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黄榕翀教授总结表示，今天的会议探讨了抗栓治疗领域的最新进展，不仅引用了ACC和ESC的最新研究成果，还结合了最新的指南更新以及可能对未来指南和共识产生影响的实验数据，为临床实践提供了宝贵的参考。在抗栓治疗中，抗血小板药物和抗凝药物的选择和剂量调整需要综合考虑患者的具体情况和最新指南的推荐。
此外，专家们还提到了降阶治疗的概念，这涉及联合药物种类、剂量以及药物类型的调整。在实际应用中，我们需要根据患者的具体情况和指南推荐来制定个性化的治疗方案。随着医学研究的不断深入和临床实践的不断积累，我们需要不断更新自己的知识和技能以更好地服务于患者。同时，我们也需要保持理性、严谨的态度以确保医疗质量和安全。
针对部分中低危患者群体，可能仅需单一药物即可实现治疗效果。对于高危出血患者，我们普遍建议至少三个月后再考虑降阶治疗，我们临床观察到，在联合使用多种抗栓药物后，部分患者会出现消化道出血，且这一并发症较为常见。近年来，国内多个研究团队在抗栓治疗领域进行了大量临床研究，发现消化道出血不仅限于胃部，还可能涉及肠道及空回肠等小肠部位。因此，对于出血风险的评估及降阶治疗的实施需精准化、个体化，避免过度积极地治疗。
关于ACS患者PCI术后的双抗治疗，现行指南建议至少持续12个月。在双抗药物的选择上，如无替格瑞洛过敏或无法获得的情况（大多数中国地区可获得替格瑞洛），应首选替格瑞洛联合阿司匹林方案。在血脂治疗和动脉粥样硬化的控制方面，应根据患者的具体情况进行个体化治疗。在实际应用中，我们必须高度重视安全性问题，这不仅是患者所关心的，也是医疗工作者应共同关注的重要议题。
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血脂管理是当前医学研究的热点，因其与心力衰竭、急性冠脉综合征、脑血管疾病、外周血管疾病及心律失常等多种疾病密切相关。甚至有专家提出，动脉粥样硬化或许是一种与衰老相关的“血管肿瘤”。在ACC和ESC等学术会议上，血脂管理也受到了广泛关注。
本次会议虽然时间有限，但已为我们呈现了丰富的信息和深刻的见解。感谢各位专家和同道的参与和分享，期待未来能有更多面对面的交流和合作机会再次相聚，在线下共同开展深入的交流和学术分享活动。
参考文献：
[1]Yant B, Kromer L, Savage PD, Khadanga S, Ades PA, Gaalema DE. Financial incentives and case management to improve cardiac rehabilitation participation among patients with lower socio-economic status: Rationale and protocol for a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2023;129:107174.[2]Alshahrani NS, Hartley A, Howard J, et al. Remote Acute Assessment of Cardiac Patients Post-Acute Coronary Syndrome (TELE-ACS): A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. Published online March 28, 2024.[3]Capranzano P, Moliterno D, Capodanno D. Aspirin-free antiplatelet strategies after percutaneous coronary interventions. Eur Heart J. 2024;45(8):572-585.[4]Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392(10151):940-949.[5]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-2042.[6]Kim BK, Hong SJ, Cho YH, et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(23):2407-2416.[7]Hong SJ, Lee SJ, Suh Y, et al. Stopping Aspirin Within 1 Month After Stenting for Ticagrelor Monotherapy in Acute Coronary Syndrome: The T-PASS Randomized Noninferiority Trial. Circulation. 2024;149(8):562-573.[8]Ge Z, Kan J, Gao X, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial [published correction appears in Lancet. 2024 May 11;403(10439):1854]. Lancet. 2024;403(10439):1866-1878.[9]Xiaobo Li, et al. www.thelancet.com Published online April 8,2024[10]Chen S, et al. 2024 ACC. Intravascular Ultrasound-guided Versus Angiography-guided Percutaneous Coronary Intervention In Acute Coronary Syndromes: The Multicenter, Randomized, Blinded, Ivus-acs Trial. No. 413-14[11]S-J Park, et al. 2024 ACC. Preventive PCI versus Medical Therapy Alone for Treatment of Vulnerable Atherosclerotic Coronary Plaques. No. 412-14[12]Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024;403(10438):1753-1765.[13]Steven E. Nissen, et al. 2024 ACC. Outcomes After Technology Assisted Nonprescription Rosuvastatin Administration: The TACTiC Trial.No. 411-14[14]Nissen SE, Hutchinson HG, Wolski K, et al. A Technology-Assisted Web Application for Consumer Access to a Nonprescription Statin Medication. J Am Coll Cardiol. 2024;83(21):2080-2088.[15]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes [published correction appears in Eur Heart J. 2024 Feb 22;:]. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.[16]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2021,49(5):432-454.
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